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質問

輸液ポンプが外れていたことに気が付かなくて…

職場では誰にも言えないので、ここで吐き出させてください。
二年目になり、やっと先輩の厳しい目線から逃れることができました。
しかし先日、大きなミスをしてしまったんです。

CVから高カロリー輸液を行っている高齢者を担当しています。
私が日勤になって初めてのラウンドの時に切り替えて、清潔ケアに入っていました。
輸液ポンプにつないだつもりだったのですが、清潔ケアが終わってふと見上げると、輸液が全開で落ちているではありませんか!

慌てて輸液をしぼり、セットをしなおしたのですが、今でも心臓がバクバクしてしまいます。
やっぱり、上司へ報告するべきでしたよね…?

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回答

3件の回答

  1. yuzuna-seto 2016/11/07 17:45

    当たり前、ですよね?
    あなたは患者さんを危険な状態にしたという自覚がありますか?
    もし私の病棟でこんなミスをしていて、それを隠していたなんてなったら、即院長へ報告レベルです。
    高カロリー輸液の急速投与は。血糖の急激な上昇を引き起こすリスクが高いです。
    だから、輸液の中にインスリンを入れることだってありますよね?
    このまま黙っていることが、一番の問題です。
    今すぐにでも、報告をしてください。
    そして徹底的に振り返り、二度と同じミスをしないことです。
    もし、その患者さんが自分の親だったら、とか考えませんでしたか?
    あなたのような二年目の看護師がいることが、悲しいです。

  2. tamako_7176 2016/11/07 23:34

    二年目って、一年目よりも実はインシデントの発生回数が高いということを、ご存知ですか?
    新人時代はたくさんの先輩の目があるので、インシデントを起こす前のヒヤリハットで済むことが多い一方、二年目は一年目に比べて圧倒的に先輩の目が少なくなるので、ヒヤリハットを通り越してしまうことが多いんです。
    「やっと先輩の厳しい目線から」とありますが、それは「先輩がずっと見守ってくれていた」ということなんです。
    「自分はまだ二年目なんだ」という自覚を持たなければ、結局また同じミスを繰り返すことになってしまうと思います。

  3. ayumi_2144 2016/11/08 10:11

    輸液ポンプを使っているときって、ダブルチェックが原則だと思うのですが、あなたの病院では違うのでしょうか?
    うちの病院では、どんなに忙しくても輸液ポンプを取り扱っている場合は必ずダブルチェックをしています。
    先輩に声をかけるのは大変だけど、ダブルチェックしないと怖いと思います。
    もし一人でやってしまったのならば、次回からは必ずダブルチェックをするべきです。
    それくらい、輸液ポンプを使っての点滴って、大事なものだし、過度な投与は危険ですよ。

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