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質問

手術室にの看護記録について

手術室で働いている看護師さんに質問です。
当院手術室では、今までは、基本的な患者さんの情報と病名や術式、術後のドレーンや創の保護についての情報の他、何時に麻酔の導入をして、バイタルサインがどうなって、何時に執刀して…という風に、掲示記録をひたすら書いていました。しかし、これでは容量が悪いという事になり、今回手術室の看護記録について見直すことになりました。

そこで、皆さんの手術室では、どのように記録を書かれていますか?
何かよい記録方法があれば、教えてください。

※電子カルテは導入済みです。
 テンプレートも必要があれば今回の見直しで編集をかけてもらえるとの事でした。

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回答

2件の回答

  1. katuo-8 2016/11/18 15:49

    うちの手術室では、標準看護計画というのを立てて、それを使って記録を書いています。

    麻酔別だったり、体位別だったり、後は特徴的な手術に分けて、事前に共通の看護計画を立てておいて、記録時はどの看護計画に準じて看護を行ったのかを記載し、最後に問題なく終了できたのか、継続してみていかなければならない問題が残ったのかを評価するというものです。
    手術室では、麻酔ごと、体位ごとにやるべき看護や観察するべき点がおよそ同じなので、基礎を作って、そこに+αで患者様の体格や体質、リスクや要望などの個別性を入れていくと、良いですよ。
    また、標準看護計画で補えないものに関しては、別で計画を立てて記載していけばいいのではないでしょうか。

    形成や眼科などの小さな手術であれば、パスを用いるのも手ですよ。

    最初は大変ですが、下準備さえしてしまえば、後は随分楽になると思いますので、頑張って下さいね!

  2. hatue-2 2016/11/19 0:36

    当院の手術室も掲示記録を使っています。電子カルテは導入されているものの、まだ手術看護記録に関しては手書きの状態ですが…。

    バイタルサインや使用薬剤、執刀時間など麻酔記録に記載されるものは記載せず、シンプルに行った看護のみ記載しています。もちろん、急変があった時などは詳細に記載します。
    また、術後の患者さんの創の保護やドレーンの場所、皮膚トラブルがあった場合などの記載に関しては、人体図を使ってパッと見て分かるように書いています。

    記録は、術中の患者さんの状態が分かるように記載することも大切ですが、病棟の看護師さんに継続して看てほしいところが簡単に伝わるように書くことが大切だと思います。
    麻酔チャートが読める人であれば、麻酔記録で大まかな患者さんの状態は把握できますしね。

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