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質問

経過記録はSOAPで記入していますか?

私が今働いている病棟では、患者さんの経過記録は患者さんの状態などに変化があったときのみ記入しています。その為、私は、SOPA記録を記入するときは、アセスメントもしっかりと記入していたのですが、他の病院から転職してきた看護師の方は、SとOのみしか記入しないことが多いです。実際に、他の病院ではどのようにされているのか知りたいと思い、質問させてもらいました。他の病院では、SOAP記録はどのように記入されていますか?今後の参考にもさせて頂きたいと思いますので、教えて欲しいと思います。よろしくお願いします。

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回答

2件の回答

  1. renzi228 2017/07/11 19:04

    私も、患者さんの記録を書くときは、SOAPで書くようにしています。いつもと変わりのなお患者さんの場合は、SOAP記録は書かないので、特にアセスメントもしないです。何か変化があった患者さんや、状態が不安定な患者さんの場合は、SOAP記録で記入して、今後どのようにして行くのかをアセスメントしたりしています。患者さんの状態をしっかりと観察していると、SOAP記録もとても書きやすくなり、今後の看護にもとても必要になってくるので、記録を書くときは、SOAP記録で書くようにすることが必要になってくると思います。また、自分自身の看護を振り返る時にも、とても必要になってくるので、アセスメントはしっかりと行うようにしておいて下さいね。

  2. mioko_f 2017/07/11 23:49

    記録の書き方は、病院によっても異なる部分はありますよね。私が働いている病院では、あまり記録について言われることがないからか、SとOのみで記入している看護師は、本当に多くいます。

    それはいけないことではないと思いますが、アセスメント力は低下してしまうと思います。その為、新人の指導では、しっかりとアセスメントで記入するように指導を行っています。やはり、看護は継続して行うものであるので、今の状態から今後どのようにするのかをしっかりと考える力が必要になってきます。

    初めは、難しく感じてしまうと思いますが、慣れてくると、看護を行いながらどのようにしたら良いのかな?と考えることが出来るので、良い看護を提供することが出来るようになります。自分自身の成長にもとても必要になってくるので、しっかりと看護を行って、アセスメントを行うようにしておいて下さいね。

    患者さんのことをしっかりと考えることは、とても大切になってくるので、その部分はしっかりと考えておいて下さい。きっと、自然とSOAPで記録を書くことが出来るようになりますよ。

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