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質問

カルテの経過記録は各患者毎回記載していますか?

私は、受け持ち患者さんの中で特に変わったことがない場合は、患者さんの経過記録を記載していません。しかし、ある看護師は患者さんの少しの状態でも経過記録を記載しています。それは、本当に必要なのかな?と感じることがあるのですが、他の看護師の方はどのようにしれていますか?経過記録は、どのようなことを記載しているのかを知りたいと思っています。今後の看護の参考にさせて頂きたいので、教えて欲しいです。

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回答

2件の回答

  1. mituharu98 2017/08/12 22:32

    今働いている病棟は、PNSで看護を行っています。その為、あまり患者さんの状態に変わりのない場合が、特に経過記録を記載したりすることはありません。日勤の場合であると、10人以上の患者さんを受け持つことがあります。その為、毎回患者さんの経過記録を記載していると、時間がありません。

    私は、患者さんの看護処置を行ったときや患者さんのバイタルに異変があった時などのみ経過記録に記載を行っています。その為、日勤帯では受け持ち患者さんの3~4名くらいの患者しか経過記録に記載を行ったりしていません。特に、そのようなことで大きな問題になったりしていないので、それで良いと感じています。

    自分が次、その患者さんを受け持つ時に欲しいと感じる情報であれば経過記録に記載を行っても良いと思います。経過記録などは、看護師によってやり方などが変わってくるので、自分の良いと思う方法を行ってみたら良いと思います。

  2. etuto789 2017/08/13 17:09

    患者さんの経過記録は、どのような内容を書いたら良いのかとても悩んでしまいますよね。私も、看護師になったときにとても悩んでしまったことがあります。他の看護師が経過記録に記載していることと同じことを書いて本当に意味があるのかな?と感じたことがありました。その為、患者さんの状態に少し変化があったときのみ経過記録を記載するようにしています。特に普段と変わりのないときは、毎回経過記録に記載を行ったりしていません。しかし、バルーンカテーテルを挿入している患者さんの場合などであれば、尿の状態などや日勤の終わりの尿量を記載したりはしています。その為、状態に変化のない患者さんの場合は、数日経過記録に記載がないこともありますが、特に病棟で指摘を受けたりしたことはないので、あまり気にしていません。むしろ、変化のない方が患者さんの状態が落ち着いていて良いと考えられます。良い方法で行ったら良いと思います。

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