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質問

うっかりミスの寸前をしてしまいました。

みなさんお仕事お疲れ様です。看護師3年め、泌尿器科で勤務しています。先日病棟で、静脈点滴からの抗生剤の準備をしていました。受け持ち患者さんのうち、その日は抗生剤の必要な患者さまは二人だけでした。準備をして、規定通りに他の看護師さんとチェックをしてサインをして、いざ点滴パックを吊り下げてチューブを接続しようとしたときに「それ私の名前じゃない、他のひとの名前が書いてあるけれど?」と患者さまにいわれました。はっとして名前を見たら、準備をしたうちのもう一人の患者さまの点滴パックでした。もちろん、二人は別々の抗生剤を処方されていますので、誤投薬の寸前でした。患者さまに指摘されなければ、と考えると恐ろしいです。すぐに師長に報告してインシデント報告もだしました。先生にも報告しました。3年目にして初めてのインシデント報告で、こんな誤投薬をしてしまったことなど、ありません。すごく動揺しています。

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回答

2件の回答

  1. diff 2015/01/29 15:37

    こんにちは。誤投薬は絶対に避けなければいけません。でも人間ですから、100%間違いないしというのは難しいですよね。そういう私も前の病棟で投薬ミスを起こしたことがあります。まあ、鎮痛剤の分量を医師から減らされていることを忘れて前日の処方通りにあげてしまったのです。長期で看護していた患者さまで、処方薬、時間、容量などすべてを覚えていたことが裏目にでました。まあ、私の場合は医師に「鎮痛剤を徐々になくす方向でいくから、ちゃんと次からは減らしてよ」と言われて終わりで、ミスというほどでもないのですが。
     質問者さんの場合も、他のことに気を取られていたとか、ちょっとしたことで投薬の基本である患者さまのお名前をチェックすることを怠ってしまったのでしょうか?多分慣れとか、よく知っている患者さまだからこそ起きてしまったのかもしれませんね。
     でも大丈夫ですよ。ヘンな話、一度投薬ミスをすると怖くなって初心者の気分に戻ってちゃんとチェックするようになります。私は自然とそうなりました。今回だって患者さまに指摘されとは言え、ミスは寸前に回避されていますよね。3年めといえば後輩の指導、リーダー業務など、自分の患者さまの看護以外に気を使うことがいっぱいです。ここは初心にもどるいい機会と考えて、やっていけばいいと思いますよ。

  2. haneda 2015/02/04 13:10

    確かにぎりぎりで投薬ミスは免れたけれど、患者さまに先に見つけられたのはちょっとまずかったかもしれませんね。やはり看護師、もっと言えば医療者と患者というのは信頼関係が大事ですから。その後はしっかり、その患者さんとコミュニケーションはとれたのでしょうか?私は師長さんへの報告大切だけど、それ以上に患者さんのフォローが大事だと思いますよ。師長さんと、そこはしっかり話しておいてください。
    間違ったことはないですが、私も点滴が大量にある日はしっかり一つ一つお名前を確認するのですが、一人や二人の点滴だとチェックが甘かったことはあります。患者さんのお部屋に入ってから「あら、これ隣の部屋の患者さんのだ」と気づいたことは数回あります。でも患者さんのそばに行く前に私は必ず点滴パックの名前は確認するので、自分で「ハッとヒヤッと」レベルですんでいますけどね。
    ここで失敗してショック療法で、次からは必ず患者さんのそばに行く前に点滴パック名前、薬品名、時間と容量をさっとみることです。同僚にチェックしてもらってサインしてもらった後に、さらに自分でダブルチェックです。みんな「忙しいときほど」というけれど、私の経験では忙しさが抜けて少しホットした時が一番危険だと思っています。

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