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質問

SOAPでの記録はうんざり!訪問入浴のカルテの書き方

訪問入浴のカルテは、どのような書式で記入されていますか?病棟ではSOAPだったのですが、ものすごく苦手です。書きたいことが書けなかったり、問題点をなかなか見つけられなかったり・・・。書きたいことはあっても、その書式にどう当てはめればいいのか分からないため、とても時間がかかります。正直、もうSOAPでの記録はうんざりなのですが、訪問入浴のカルテも書式がきっちり決まっているのでしょうか。あと、私の以前働いていた病院では電子カルテでしたが、訪問入浴も電子カルテなのですか?

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回答

2件の回答

  1. tuvalu1584 2015/12/15 9:47

    私が働いている事業所は、SOAPなどの決まりはありません。ただ利用者さんの様子や自分が行ったことをあるがままに書いています。いわゆる「経過記録」というものですかね。なので、書式に戸惑うことはないです。

    処置だけ、分かりやすいようにその日の記録の一番下にまとめて書くようにしています。こうすると、次に訪問した人が見やすいし、処置だけ確認した時に分かりやすいためです。

    でもいくら形式はないと言っても、アセスメントしながら問題点を記入するように気を付けています。自分も根拠を持ちながらケアできますし、他の人との情報共有にもつながるからです。

    あと、訪問入浴は週に数回しか訪問しないことがほとんどなので、前回訪問したときと変わったところ、利用者さんのADLや気持ちの変化等を見落とさないように記録に残すようにしています。

    うちの事業所は、電子カルテではないです。訪問なので、電子カルテとなると端末を導入しなければならないですよね。そうなると結構費用がかかるからなのかな?と思っています。

  2. iico624 2015/12/15 20:11

    うちも特にカルテの書き方に決まりはないです。実際にあったことをそのまま書いています。だらだら書かないように、簡潔に書くようにしています。あと、家族との関わりも多く重要な発言も多々あるので、そこも見落とさないようにカルテに残すようにしています。

    他に気を付けているのは、移動中の車内でカルテを書かなくちゃいけないので、なるべく丁寧な字で書くことです。たまに「これ何て書いてあるの?!」って思うことがあり、解読に時間がかかります(笑)車って結構揺れますからね。車酔いもしやすいので、気を付けています。

    うちも電子カルテではないです。他の書類は徐々にデータ化されていますが、カルテは紙のままです。以前別の訪問入浴で働いていたことがありますが、そこも紙カルテでした。電子カルテの訪問入浴の事業所を聞いたことがないので、まだ導入されているところはないかもしれません。

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