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質問

SOAP看護記録の効率的な書き方!

看護師7年目にて、はじめて転職をしました。看護記録の書き方に戸惑っています。どなたか、アドバイスをお願いします。
新卒のころから今までは、フォーカスで看護記録を書いていました。その時も、慣れるまで時間がかかりましたが、問題なくかけていたと思います。そして、転職した病院は、SOAPなのですが、上手く書くことが出来ず時間がかかっています。SOAP看護記録で看護記録を書いていらっしゃる病院にお勤めの看護師の方、アドバイスいただけたらと思います。

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回答

2件の回答

  1. twenty-eighth_642 2015/12/17 6:53

    私は、逆にSOAPからフォーカスに看護記録が変わったものです。
    看護記録、形態や様式が変われば、なかなか難しいですよね。理論的には同じだといわれても、何かが違う!と思ってしまい、私もかなり葛藤しました。
    フォーカスに変わった直後は、完全にちんぷんかんぷんでフォーカスの看護記録の書き方なる参考書を購入して、呼んでみたりもしましたが、いまいち理解出来ず…フォーカスって難しいと思っていました。
    慣れれば、問題ないですよ。SOAPに関する看護記録の参考書は、フォーカスよりもはるかに多く売られていますので、ぜひぜひ参考書などを呼んで、知識の整理をされてみてもいいと思います。
    頑張りましょう。

  2. exercise_505 2015/12/17 14:08

    私は、学生のときからずーっとSOAPしかしたことないのですが、看護記録の基本形態ってほとんど一緒だと思いますよ。

    Sは、主観的情報を記載します。看護問題に関する患者さんの発言ですね。
    Oは、客観的情報を記載します。看護問題に関するあなたが見て、得た情報ですね。患者さんの全身状態や精神状態、表情、尿量、食事量なども関係があれば入ると思います。

    Aは、SとOから考えられることや推察されることを記載します。そして、そのうえで、今後注意しないといけないことなどがあればそれらも記載します。
    Pは、その看護計画を、続行か変更か達成かというところです。

    なので、看護記録を書くためには看護問題が適切なものであること、看護問題を解決するために必要な観察項目が理解出来ていること、必要な情報を患者さんから引き出すことができることなどの能力とアセスメント能力が必要です。そうすることで、スムーズに記載できると思いますよ。

    看護記録に時間がかかるというのは、Aのところでしょうか?それでしたら、看護記録がうんぬんというよりは、アセスメントに必要な知識の再確認が必要だと思われます。

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