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質問

カルテを読むのが苦手です。何かいい方法はありませんか?

看護学生(2年生)ですが、カルテのことで質問させてください。1年生の基礎実習の時から疑問だったのですが、どうすれば早くカルテを読むことが出来るようになるんでしょうか?1年生の頃は看護計画等のページやアナムネ用紙を見るくらいだったし(それだけでも必死でしたが)、実習期間も短かったからまだ付いて行けたものの、2年生の1学期に行った実習の時は必死でした。検査データやドクターカルテ等も見ていると時間がどんどんなくなります。指導者さんには「もっとベッドサイドに行って」と言われますが、情報が取れていないと記録の情報用紙も真っ白のままになります。そしてやっぱり、「情報取れてる?」と聞かれてしまいます。「もっとカルテを見る時間をくれたら情報収集も十分に出来るのに!」と心の中で叫びながら、患者さんのところに行くという悪循環です。2年生の後半からずっと実習メインの生活になるのに、このままじゃ不安です。カルテを早くよんで情報を取れるようになるコツを教えてもらえれば幸いです。よろしくお願いします。

回答へのお礼メッセージ

ありがとうございました。サマリーを読めば、全体のことが分かるんですね☆次の実習からは意識してサマリーを拾い読みするところからはじめてみます。検査データの読み方も、とても参考になりました。ご指摘のように、一個ずつのデータをメモに書き出すことに必死になり過ぎていたと思いました。

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この質問への回答は締め切られました

回答

2件の回答

  1. rocky 2012/08/04 20:30

    私も学生の頃、カルテを読むのが苦手でした。受け持ち患者さんが入院したばかりの人ならシンプルでわかりやすいけど、入院期間が長すぎて分冊している人が受け持ちになったら、その時点でパニック(笑)どこから読んでいいのか分からずにもたもたしました。

    でもやっぱり、これも慣れですよ。読んでいるうちに読めるようになります。実習がメインの生活になると、誰でも嫌でも早くなります。略語や専門的な表記を覚えてくるだけではなく、カルテの構成(検査データ、看護計画、サマリー、ドクターカルテ、指示票等)を覚えてしまうからです。自分が欲しい情報が書いてあるページさえ理解していれば絶対に大丈夫です。

    あとお勧めなのが、入院期間が長い人の場合、看護師さんが書いたサマリーを読むこと。分厚いカルテが出てきたら、患者さんの病名やアナムネ用紙をざっと見た後サマリーを読むだけで、入院してからの経過や看護上の問題点、重要なエピソードをほとんど把握できてしまいます。入院が長くなってくると、最低でも月に1回は中間サマリーを書いているハズですし、急変があった後も経過をまとめている場合もあります。

    あれもこれも、気になると思います。でも大切なことは、単に情報を取るということだけではありません。取った情報を看護計画に反映させるのが看護師の役割です。逆を言えば、計画に関係ある情報以外はあまり重要ではないといえます。

    学生の頃はどうしても、情報用紙を埋めることに必死になりがちですが、常に「看護介入に必要な情報は何か?」を意識しながらカルテを読むことも大切です。

    頑張ってください。

  2. remon-pie 2012/08/06 17:17

    こんにちわ。
    カルテからの情報収集は慣れればある程度早くなりますが、初めの方は結構しんどいですよね。学生が長時間カルテを持っているとスタッフのみんなが困る場合もあるし、カルテが空いていても指導者さんに「ベッドサイドで学んで来い!」見たいなことを言われるし…。

    他の方がサマリーの活用法について説明しているのでそこは省いて、検査データを上手に読むコツを少しお話しします。

    入院期間が長いと、検査結果だらけでチェックが大変だと思います。そういう時は数日おきに行われている検査データの細かい数字を全部メモに取るのではなく、「異常値のままであるが、正常値に向かっているのかどうか?」「異常値のまま、どんどんデータが悪化傾向になるのか」「正常範囲だったデータが悪化傾向にあるのか」というように、全体の傾向に注意しながらメモを取るようにしてみてください。

    そしてデータに変化があった場合、その原因についてドクターカルテや指示票を見てみましょう。そしたらすぐに、感染や出血等でデータが動いているということがわかります。何らかの処置や投薬がスタートになっていたら、その効果も日ごとに追っていくことが出来ます。

    学生の頃はどうしても、一つ一つのデータを全てメモに取ってしまいがちですが(それ自体も訓練の一つでもあるけど)、多分1人の患者さんに関わる時間が短いから、そうならざるを得ないと思います。

    働きはじめたら、自然と患者さんの経過を看ることが出来るようになるので、学生のころほどカルテの情報収集に必死になることはなくなりますよ。第一、家で記録なんて書かないから。

    前向きに頑張ってくださいね。

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